ADI

SOYADI

TC KİMLİK NO – PASAPORT NO (YURT DIŞI HASTALARIMIZ İÇİN)

MESLEK

DOĞUM TARİHİ

TELEFON NUMARASI

E-POSTA ADRESİ

ADRES

NOT: KİŞİSEL BİLGİLERİN DETAYLI DOLDURULMASI ÖNEM ARZ ETMEKTEDİR

Formu eksiksiz ve ayrıntılı şekilde doldurmayan hastaların randevuları onaylanmayacaktır.
Bu form, sağlık durumunuzu en doğru şekilde değerlendirebilmemiz ve randevu öncesinde gerekli hazırlıkları eksiksiz yapabilmemiz amacıyla hazırlanmıştır.
Form toplam 10 sayfadan oluşmaktadır; lütfen aşağıdaki tüm sayfaları dikkatlice ve ayrıntılı olarak doldurunuz.

TEMEL ŞİKÂYETLERİNİZ

(Lütfen Her Şikâyetinizi ve Başlangıç Tarihi ile Birlikte Olacak Şekilde ve Maddeler Halinde Yazınız.)

Bu şikâyetlerinizle ilgili daha önce yapılmış araştırmalar ve testler var ise lütfen ekleyiniz.
Bu bilgiler, en doğru değerlendirmeyi yapabilmemiz açısından hayati önem taşımaktadır.

Bu şikâyetlerle ilgili olarak başka bölümlere başvurmuşsanız, yapılan testleri ve ilgili bölüm görüşlerini lütfen belirtiniz.

DÜZENLİ KULLANDIĞINIZ İLAÇ VE/VEYA TAKVİYELER NELERDİR?

DÜZENLİ KULLANDIĞINIZ İLAÇ VE/VEYA TAKVİYELER

(Lütfen sırasıyla ve kullandığınız dozlarla birlikte yazınız.)

ŞİMDİYE KADAR GEÇİRDİĞİNİZ YA DA HÂLEN DEVAM ETMEKTE OLAN AŞAĞIDAKİ HASTALIKLARDAN HERHANGİ BİRİ MEVCUT İSE LÜTFEN İŞARETLEYİNİZ.

Eğer hastalığınız hala devam etmekte ise lütfen hastalık yanındaki kutuyu işaretleyiniz.
Lütfen ayrıntılı bir şekilde listenin sonuna kadar hastalıklara bakınız.
Bu bölüm oldukça önemlidir.
Bu hastalıklarla ilgili belirtmeniz gereken ayrıca bir durum var ise yanına belirtiniz.
Ekstra belirtmeniz gereken listede olmayan tanı konulmuş bir hastalığınız var ise lütfen liste altına yazarak belirtiniz.

DİĞER

ALIŞKANLIKLARINIZI VE GÜNLÜK TÜKETİM MİKTARLARINIZI
LÜTFEN BELİRTİNİZ

Kahve

Var
Yok

Çay

Var
Yok

Uyku İlacı

Var
Yok

Alkol

Var
Yok

Sigara

Var
Yok

Uyuşturucu Madde

Var
Yok

Gıda Bağımlılıkları

Var
Yok

Diğer Bağımlılıklar

Var
Yok

AİLENİZDE TANI KONULMUŞ HASTALIKLARI VE VAR İSE
ÖLÜM NEDENLERİNİ LÜTFEN BELİRTİNİZ.

Anne

Hastalık Var
Yok

Baba

Hastalık Var
Yok

Annenizin Annesi

Hastalık Var
Yok

Babanızın Annesi

Hastalık Var
Yok

Annenizin Babası

Hastalık Var
Yok

Babanızın Babası

Hastalık Var
Yok

Kardeş 1

Hastalık Var
Yok

Kardeş 2

Hastalık Var
Yok

Kardeş 3

Hastalık Var
Yok

Kardeş 4

Hastalık Var
Yok

Kardeş 5

Hastalık Var
Yok

GEÇİRDİĞİNİZ BİR AMELİYAT VAR İSE LÜTFEN BELİRTİNİZ
(Ameliyatınızın Lokal Ya Da Genel Anestezi ile Olduğunu Belirtiniz.)

AŞAĞIDA BELİRTİLEN SORULARI ALTLARINDAKİ BOŞLUKLARA CEVAPLAYABİLİR MİSİNİZ?

AŞAĞIDA BELİRTİLEN SORULARI ALTLARINDAKİ
BOŞLUKLARA CEVAPLAYABİLİR MİSİNİZ?

KISACA BESLENME DÜZENİNİZDEN, KAÇ ÖĞÜN VE NE ŞEKİLDE BESLENDİĞİNİZDEN BAHSEDER MİSİNİZ?

İŞTAHINIZ NASILDIR? NE KADAR SIKLIKLA ACIKIRSINIZ? YEMEĞİ HIZLI YER MİSİNİZ? İŞTE Mİ EVDE Mİ YEMEK YİYORSUNUZ? SOSYAL YEME ALIŞKANLIKLARINIZ VAR MIDIR?

UYKU DÜZENİNİZ NASILDIR? GECE UYKUYA DALMAKTA ZORLANIYOR MUSUNUZ?

GECE SIK UYANMA SORUNU YAŞIYOR MUSUNUZ?

SABAHLARI UYKUNUZU ALMIŞ OLARAK UYANIYOR MUSUNUZ? SIK RÜYA VE KÂBUS GÖRÜR MÜSÜNÜZ?

VERTİGO, BAŞ DÖNMESİ GİBİ SORUNLARINIZ VAR MIDIR?

KRONİK BAŞ AĞRILARI YAŞAR MISINIZ?

GÖZ İLE İLGİLİ BİR RAHATSIZLIĞINIZ YA DA HASTALIĞINIZ VAR MIDIR?

SIK ENFEKSİYON GEÇİRİR MİSİNİZ?

GENİZ AKINTISI YA DA SİNÜZİT SORUNUNUZ VAR MI?

ALERJİK REAKSİYONLAR YAŞAR MISINIZ?

SIRT, EKLEM VE KAS PROBLEMLERİ YAŞIYOR MUSUNUZ?

MİDE VE BAĞIRSAK SORUNLARI YAŞIYOR MUSUNUZ?

KABIZLIK YAŞIYOR MUSUNUZ?

DIŞKILAMANIZ NE SIKLIKTADIR?

GAZ VE ŞİŞKİNLİK SORUNU YAŞIYOR MUSUNUZ?

HEMOROİD YA DA ANAL FİSSÜR SORUNUNUZ VAR MI?

DİŞ VE DİŞ ETLERİ İLE ALAKALI HERHANGİ BİR SORUN YAŞIYOR MUSUNUZ?

İDRAR YOLLARI İLE ALAKALI HERHANGİ BİR SORUN YAŞIYOR MUSUNUZ?

İDRAR KAÇIRMA YA DA SIK İDRARA ÇIKMA SORUNUNUZ VAR MI?

NEFES ALMA İLE ALAKALI HERHANGİ BİR SORUN YAŞIYOR MUSUNUZ? BURUN TIKANIKLIĞI, ÖKSÜRÜK YA DA NEFES DARLIĞI VAR MI?

ERKEK İSENİZ EREKSİYON PROBLEMİ YA DA BAŞKA BİR CİNSEL PROBLEM YAŞIYOR MUSUNUZ?

KADIN İSENİZ HERHANGİ BİR CİNSEL PROBLEM YAŞIYOR MUSUNUZ?

KADIN İSENİZ ADET DÜZENSİZLİĞİ YA DA ADET DÖNEMLERİNDE SORUN YAŞIYOR MUSUNUZ?

KADIN İSENİZ ŞİDDETLİ YA DA AZ ADET KANAMALARI YAŞIYOR MUSUNUZ?

KADIN İSENİZ ADETE BAŞLAMA YAŞINIZ VE ADET GÜN SAYINIZ NEDİR?

MEME İLE ALAKALI TANI KONULMUŞ BİR DURUMUNUZ VAR MI?

CİNSEL YOLLA BULAŞAN BİR HASTALIĞINIZ VAR MI?

KORUNMA YÖNTEMİNİZ NEDİR?

CİNSEL İSTEKTEN ARTIŞ YA DA AZALMA VAR MI?

HERHANGİ BİR CİLT HASTALIĞINIZ YA DA CİLT LEZYONUNUZ VAR MI?

TIRNAKLARINIZDA KIRILMA, RENK DEĞİŞİKLİĞİ YA DA BAŞKA BİR SORUN VAR MI?

KRONİK YORGUNLUK YAŞIYOR MUSUNUZ? VARSA SAAT ARALIĞINI BELİRTİR MİSİNİZ?

TUZLU YA DA ŞEKERLİ YİYECEKLERE KARŞI İSTEK VAR MI?

UNUTKANLIK YA DA KONSANTRASYON GÜÇLÜĞÜ YAŞIYOR MUSUNUZ?

SAÇ DÖKÜLMESİ YAŞIYOR MUSUNUZ? SAÇ İLE İLGİLİ BAŞKA BİR SORUN VAR MI?

VÜCUDUN HERHANGİ BİR BÖLGESİNDE UYUŞMA YA DA PARALİZİ VAR MI?

VÜCUDUNUZ SIK ÖDEM TOPLAR MI? ŞİŞME YAŞAR MISINIZ?

VARİS YA DA KILCAL DAMAR SORUNLARI YAŞIYOR MUSUNUZ?

ÇOK SIK YA DA ZOR TERLER MİSİNİZ? TER KOKUSU VEYA BÖLGESEL TERLEME VAR MI?

LÜTFEN AŞAĞIDAKİ BÖLÜMLERİ İYİCE DÜŞÜNEREK DOLDURUNUZ

SİZE KENDİNİZİ İYİ HİSSETTİREN ÖZEL BİR DURUM VAR MI?

KENDİNİZİ EN MUTLU HİSSETTİĞİNİZ DURUM NEDİR? BÖYLE BİR ANINIZ VAR MI?

KENDİNİZİ YIPRANMIŞ VE YORGUN HİSSEDİYOR MUSUNUZ?

KENDİNİZİ ÖNEMSİZ YA DA DEĞERSİZ HİSSEDİYOR MUSUNUZ?

DIŞ GÖRÜNÜŞE ÖNEM VERİR MİSİNİZ? İNSANLARA VE DAVRANIŞLARINA DİKKAT EDER MİSİNİZ?

KENDİNİZİ TANIMLAMAK İÇİN 5 KELİME HAKKINIZ OLSA HANGİ KELİMELERİ KULLANIRSINIZ? ALIŞKANLIKLARINIZ VAR MI?

HAYALLERİNİZ YA DA KORKULARINIZ VAR MI?

AİLE YAKINLARI İLE SORUNLARINIZ YA DA ÇÖZÜMLEYEMEDİĞİNİZ DUYGULARINIZ VAR MI? SİZİ SİNİRLENDİREN, HÜZÜNLENDİREN YA DA ÖFKELENDİREN BELİRLİ DURUMLAR VAR MI?

SEVMEDİĞİNİZ YÖNLERİNİZ NELERDİR?

GELECEK SİZE NELER İFADE EDİYOR?

YAPMAKTAN EN ÇOK HOŞLANDIĞINIZ AKTİVİTE NEDİR? SİZİ EN MUTLU EDEN DURUM NEDİR?

KENDİNİZİ SEVDİĞİNİZİ DÜŞÜNÜYOR MUSUNUZ? KENDİNİZİ SIK ELEŞTİRİR MİSİNİZ?

Bu formda tarafımca beyan edilen bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu kabul ederim. Yanlış, eksik veya güncel olmayan bilgi verilmesinden doğabilecek sonuçlardan sorumluluğun tarafıma ait olduğunu; sağlık hizmetinin bu beyanlar doğrultusunda planlanacağını bildiğimi ve kabul ettiğimi beyan ederim. Kişisel ve sağlık verilerimin, ilgili mevzuat kapsamında değerlendirilmesine ve kullanılmasına açık rıza verdiğimi kabul ederim.